第一条 什么是统筹基金的支付标准和最高支付限额？
起付标准（起伏线）：是指在一个医疗年度内（每年1月1日到12月31日）对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人负担一部分的额度。 在我县门规病种起伏线是400元/年度；一个医疗年度第一次住院起伏线是600元，第二次是480元，第三次无。
最高支付限额（封顶线）：是指一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗保险费用的最高数额标准为330000元。
第二条 大额救助是什么？
大额救助是指医保病人超过当前最高支付额17万元后，需要从大额基金中支付的费用。
第三条 城镇职工医保三大目录是什么？
《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》。简称《基本用药目录》、《诊疗项目目录》、《诊疗服务设施目录》。
第四条 基本用药分几类？报销有什么差别？
基本用药分甲、乙两类。甲类药退休职工报89%，在职职工报86%；乙类药先自付10%、40%，然后再乘以报销比例。
第五条 在一、二、三级医院，医保职工规定能报销的床位费事多少？
一级医院报销10元/天，二级医院报销20元/天，三级医院报销30元/天。
第五条 参保人如何办理门规病种的申请
参保职工申请门诊规定病种治疗的，须经县定点医疗机构确诊并出具相关证明，报县医保办核准。经核准的，发给《济阳县基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，并使用专用病历。门规病人可在确定的定点医疗机构中选择一所作为本人的定点医院，定点医院一般一个医疗年度内不得变更。
县医保办对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家组鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。
在一个医疗年度内，门规的起伏线标准参保人只负担一次，标准是400元（二级医院）
第六条 参保人如何住院治疗及办理医疗费用报销结算？
住院登记：参保人患病需住院治疗的，由经治医生开具住院通知单，到住院处办理入院手续后，参保人持身份证（社保卡）到职工医保窗口审核登记。
医疗费用结算、报销：参保人出院时，持出院通知单、预缴金单、身份证（社保卡）到职工医保窗口办理费用审核、报销结算。
第七条 参保患者患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。
第八条 异地转诊治疗的病人报销流程
参保人确需异地转诊、转院治疗的，应有定点医院组织专家组会诊，并提出建议，医院医疗保险管理机构填写《转诊、转院审批表》，经治科室主任、分管院长签字后到医院医保办审核盖章，报县医保办备案。经县医保办批准到外地治疗的，医疗费用个人负担比例增加十个百分点；未经批准的，统筹基金不予支付医疗费。
参保人去下列医院就诊无须开具转诊申请，直接持县医保办开具的无卡证明及参保人身份证（社保卡）可以直接办理住院报销结算：
省立医院 省立医院东院区 省立医院西院区 齐鲁医院 山大二院 千佛山医院 省胸科医院 省中医院 省肿瘤医院 济南市中心医院 济南市传染病医院 济南军区总医院
第九条 对医保患者诊疗的基本原则要求是什么？
首诊负责，合理检查、合理用药、合理治疗且费用明细必须与病历、病种及记录相一致。
第十条 对入住本科室的医保患者，科室人员有什么责任和义务？
核对医保证，必须做到认证相符，发现冒名顶替住院者要报告院医保办。
有义务向医保患者宣传医保政策，遵守医保政策，如随身带证备查、住院期间不得私自调换床位，不得擅离病区。
诊疗期间使用三大目录外的药物、材料、诊疗项目、诊疗设施要事先征询病人或家属的意见，并签署知情同意书。
指导患者或家属，入院要先到医保办审核登记，出院要先到院医保办审核再结算。
参保人办理门规
第十一条 医保患者就诊时检查、用药有哪些规定？
门规医保患者：
检查：原则上每年审证时检查一次。
用药：用量：一般一次处方量不超过一个月，特殊情况要在病历上注明。范围：必须与门规病种相符，与病种规定的用药范围相符，与病种不符的用普通处方开写，病人自费处理。
住院医保患者：根据病情合理检查、合理用药、合理治疗，费用明细清单要与病种、病历记录相符合。
目录外的药物、诊疗项目、诊疗设施使用要履行先告知签字手续。
第十二条 哪些情况医保不予报销？
无证就医、人证不符者、打架斗殴吸毒者、违法犯罪者、自杀者、交通事故。
第十三条 民事责任范围已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，县医保办享有追偿权。
参保职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别由工伤、生育统筹基金支付。
经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
参保人因患大规模爆发性传染病，由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，不属于基本医疗保险基金支付范围。
第十四条 参保人不得将本人医疗证件转借他人或冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费，对责任人处以300元以上1000元以下的罚款；情节严重的，县医保办可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。
